Приложение N 3. Заявление о присвоении квалификационной категории

Приложение N 3
к Порядку и срокам прохождения
медицинскими работниками
и фармацевтическими работниками
аттестации для получения
квалификационной категории

                                  Председателю

                                  аттестационной комиссии

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

                                         работающего по специальности

                                  _______________________________________

                                  в должности ___________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                              (место работы)

                                Заявление

 Прошу Вас присвоить мне ________________________________________________

                                            (указать)

 квалификационную категорию по специальности ____________________________

                                                      (указать)

 Стаж работы по данной специальности ____ лет.

 Квалификационная категория _____________________________________________

                                       (указать если имеется)

 по специальности _______________________________________________________

                                         (указать)

 Присвоена в ___________ году.

 Даю согласие на получение и обработку персональных данных с целью оценки

 квалификации.

 "___"________ 20___ г.                     ______________

                                              (подпись)