Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 июня 2018 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 7 мая 2018 г. N 348

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче справки о размере
среднедушевого дохода семьи или
дохода одиноко проживающего гражданина
для определения права на оказание
бесплатной юридической помощи
(с изменениями от 7 мая 2018 г.)

Рекомендуемая форма

                                       Отделение N _ ГКУ "Республиканский

                                       центр материальной помощи

                                       (компенсационных выплат)" в

                                       __________________________________

                                       муниципальном районе

                                       (городском округе)

                           Заявление N _______

                        от ______________ 20__ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(ий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес

                            электронной почты)

 действующая (ий) на основании:

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

  интересы получателя государственной услуги, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 Снилс (получателя) _____________________

 Прошу выдать __________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги полностью)

 проживающей(му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства получателя

                         государственной услуги)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя

                         государственной услуги)

 справку  о  размере  среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко

 проживающего гражданина для определения  права  на  оказание  бесплатной

 юридической помощи.

 Представляю следующие документы (справки):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

 2. Состав семьи получателя справки:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)
1			.
2
3
4
5
6

 ________________________________________________________________________

       (при установлении опеки над ребенком указать наименование и

               местонахождение органа, установившего опеку)

      Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,  а

 также подлинность документов, в которых они содержатся _________________

                                                      (подпись заявителя)

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор,  обработку,  в  том

 числе автоматизированную, хранение и передачу третьим  лицам  в  системе

 информационного  обмена  персональных  данных  указанных   в   настоящем

 Заявлении

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

      Согласна(ен) на получение информации, в том числе о  предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги: ___________________

                        (письменно, смс-сообщением, по электронной почте)

 Заявитель:

 __________________________________  ___________________  _______________

         (Ф.И.О. заявителя)                 (подпись)         (дата)

 Заявление и документы приняты _________ __________ _____________________

                                  (дата   подпись,   расшифровка подписи

                                                        специалиста)

 ________________________________________________________________________

                              Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя _____________

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ______________ _________ _____________________ ________

                   (должность)   (подпись) (расшифровка подписи) (дата)