Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче справки о размере
среднедушевого дохода семьи или
дохода одиноко проживающего гражданина
для определения права на оказание
бесплатной юридической помощи

Рекомендуемая форма

                                            Отделение РЦМП (КВ) N ___

                                            в __________________________

                                            муниципальном районе (городе)

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

      1. Я, ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, год рождения)

 проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 даю согласие в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006  года

 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор,  обработку

 (в том числе автоматизированную обработку персональных данных), хранение

 и передачу третьим лицам в системе информационного  обмена  персональных

 данных, указанных в настоящем Заявлении.

      2. Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,

 а также за подлинность приложенных документов.

      3. Настоящее заявление действует  на  период  до  истечения  сроков

 хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную

 информацию, определяемых в соответствии с  законодательством  Российской

 Федерации.

      Отзыв заявления осуществляется в соответствии  с  законодательством

 Российской Федерации.

      Приложение: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       "___"_________ 20___ г.               Подпись ______________