Приложение 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 22 декабря 2017 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 17 ноября 2017 г. N 809

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 17 ноября 2017 г.)

Рекомендуемая форма

                                          Отделение РЦМП (КВ) N _________

                                          в ______________ муниципальном

                                          районе (городе)

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

     N _________                           от _____________ 20___ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество заявителя указывается полностью)

 проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный

                                  адрес)

 ________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его

 _______________________________________________________________________,

   серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

 прошу исправить техническую ошибку _____________________________________

 _______________________________________________________________________,

 допущенную в решении о назначении (об отказе в  назначении)  ежемесячной

 денежной компенсации гражданам при возникновении у них  поствакцинальных

 осложнений ____________________________________________

                        дата, номер решения

      Согласен(-на)  на  получение  информации   о   решении   в   выдаче

 переоформленного  решения  о  назначении  (об   отказе   в   назначении)

 ежемесячной денежной  компенсации  гражданам  при  возникновении   у них

 поствакцинальных осложнений ____________________________________________

                               (письменно, по телефону, смс-сообщением,

                                        электронной почтой)

 "___"__________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)