Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 декабря 2017 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 17 ноября 2017 г. N 809

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений

(с изменениями от 11 июля 2016 г., 17 ноября 2017 г.)

Рекомендуемая форма

                                            Отделение РЦМП (КВ) N ______

                                            в ___________________________

                                            муниципальном районе (городе)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      N ____                                     от __________ 20___ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающий(-ая) по адресу:

 ________________________________________________________________________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес

                            электронной почты)

 действующий на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

               интересы получателя государственной услуги)

 Прошу назначить ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги)

 ________________________________________________________________________

    (почтовый адрес получателя с указанием индекса, место фактического

   проживания получателя, реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    получателя государственной услуги)

 ежемесячную  денежную  компенсацию  при  возникновении  поствакцинальных

 осложнений.

      Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3

 Назначенные выплаты перечислять:

 реквизиты счета ________________________________________________________

         (указываются реквизиты счета, открытого в установленном

  законодательством порядке получателем государственной услуги либо его

                         законным представителем)

 реквизиты почтового отделения __________________________________________

                               (указываются реквизиты почтового отделения

                                 получателя государственной услуги либо

                                      его законного представителя)

      Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,  а

 также подлинность документов, в которых они содержатся. С положением  об

 обязанности  своевременного  извещения  о   наступлении   обстоятельств,

 влекущих прекращение (изменение) выплат, ознакомлен.

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор,  обработку,  в  том

 числе автоматизированную, хранение и передачу третьим  лицам  в  системе

 информационного  обмена  персональных  данных, указанных   в   настоящем

 Заявлении.

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (отказе в предоставлении) государственной услуги:

 письменно

 смс-сообщением __________________________

                     (номер телефона)

 по электронной почте _____________________________

                        (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 _________________________________________  ___________ _________________

 (Ф.И.О. получателя государственной услуги   (подпись)       (дата)

    либо лица, представляющего интересы

   получателя государственной услуги на

   основании доверенности, заверенной в

      установленном законом порядке)

 Заявление и документы приняты ________ _________ _______________________

                                (дата,   подпись,   расшифровка подписи

                                                        специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя _______

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________  __________

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)    (дата)