Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 апреля 2018 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 19 февраля 2018 г. N 138

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации (суммы) в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
(с изменениями от 18 ноября 2015 г.,
15 ноября 2017 г., 19 февраля 2018 г.)

Рекомендуемая форма

                                Отделение Центра N ______________________

                                ГКУ "Республиканский центр материальной

                                помощи компенсационных выплат)"

                                в _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                                Заявление

                        N                         от ____________ 20__ г.

 Я, _____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,

                               телефона, адрес электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 действующий на основании _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

               интересы получателя государственной услуги)

      1. Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию   (сумму) в

 возмещение  вреда,  причиненного  здоровью  в   связи   с   радиационным

 воздействием, в соответствии с:

      Законом  Российской  Федерации  15  мая  1991  года     N 1244-1 "О

 социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

 катастрофы на Чернобыльской АЭС";

      Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной

 защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

 вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и

 сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

      постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря

 1991 г. N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О  социальной

 защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие  катастрофы

 на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

                (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. получателя государственной услуги)

      2. Назначенную компенсацию (сумму) прошу выплатить путем:

 перечисления ___________________________________________________________

       (указывается наименование банка (кредитной организации), реквизиты

           счета, открытого в установленном законом порядке получателем

              государственной услуги либо его законным представителем)

 почтового перевода _____________________________________________________

                (указываются наименование и реквизиты почтового отделения

      получателя государственной услуги либо его законным представителем)

 К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Состав семьи получателя выплаты*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)

      3. Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений и

 также за подлинность приложенных документов. С положением об обязанности

 своевременного   извещения   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

 прекращение (изменение) выплат, ознакомлен.

      4. В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля   2006 года

 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор,  обработку

 (в том числе автоматизированную обработку персональных данных), хранение

 и передачу третьим лицам в системе информационного  обмена  персональных

 данных, указанных в настоящем Заявлении.

 _______________________________________________________________________,

      (указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также

    заявителя, в случае, если заявление подается лицом, представляющим

               интересы получателя государственной услуги)

 _______________________________________________________________________.

                           (подпись заявителя)

 Заявитель:

 ________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. получателя государственной услуги, заявителя либо лица,

 представляющего интересы получателя государственной услуги на основании

            доверенности, заверенной в установленном порядке)

 _____________________________ "___"___________ 20__ г.

       (подпись)

      5.  Согласен(на)  на  получение   информации,   в       том числе о

 предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги:

 письменно

 смс-сообщением ________________________________________

                             (номер телефона)

 по электронной почте __________________________________

                         (адрес электронной почты)

 "___"__________ 20__ г.                          Подпись _______________

 Заявление и документы приняты __________ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

                (подпись, расшифровка подписи специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя _____

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ____ 20__г.

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)";

* Заполняется в случае, если получателем государственной услуги являются нетрудоспособные члены семьи, находившиеся на иждивении умершего инвалида