Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 15 октября 2018 г. N 2270
Примерная форма
______________________________________
Угловой штамп медицинской организации
Справка N _________
по результатам медицинского освидетельствования (осмотра) врача
психиатра-нарколога
от "__"_______ 20__ г.
Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________
(освидетельствуемого)
Дата рождения "__"________ 20__ г.
Место жительства (место регистрации/место фактического проживания)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать)
Цель медицинского освидетельствования (осмотра) ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Проведены исследования _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Медицинское заключение:
На момент осмотра факт употребления наркотических, психотропных веществ
и их метаболитов не выявлен (выявлен). Медицинские противопоказания
выявлены (не выявлены) (нужное подчеркнуть).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(заключение действительно в течение 3 месяцев)
Врач психиатр-нарколог ________________________ М.П.
(подпись, личная печать)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.