Приложение

Приложение N 2
к Порядку обеспечения пенсионеров Республики
Татарстан санаторно-курортным лечением
(в редакции постановления КМ РТ
от 12 декабря 2018 г. N 1117)

Форма

                              Руководителю Управления (отдела) социальной

                              защиты Министерства труда, занятости

                              и социальной защиты Республики Татарстан

                              в ____________________ муниципальном районе

                                  (городском округе) Республики Татарстан

                              от _______________________________________,

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                              являющегося _______________________________

                                               (категория получателя)

                              Паспорт: серия _________ N ________________

                              Когда, кем выдан

                              ___________________________________________

                              Адрес регистрации по месту жительства

                              ___________________________________________

                              Адрес фактического проживания

                              ___________________________________________

                              Телефоны:

                              домашний __________________________________

                              мобильный _________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                                Заявление

          на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение

                           на льготных условиях

      Прошу Вас обеспечить путевкой  на  санаторно-курортное   лечение на

 льготных условиях ______________________________________________________

                           (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

 в соответствии  с  представленной  справкой  для  получения   путевки на

 санаторно-курортное лечение по форме N 070/у от ______ _________________

                                                 (дата) (код заболевания)

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю свое согласие  на  обработку,  в  том  числе

 сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных,  указанных

 в настоящем заявлении, третьим лицам в  системе  информационного  обмена

 персональных данных.

      С  целью  информирования  о  постановке  на  учет  для  обеспечения

 путевкой  на  санаторно-курортное   лечение   согласен   на   оповещение

 посредством  почты,  sms-сообщения,  электронной  почты,   по   телефону

 __________________________.

 (указать выбранный способ)

      Я уведомлен о  том,  что  в  случае  каких-либо  изменений  (адрес,

 телефон   и   т.д.),   касающихся   обеспечения   меня    путевкой    на

 санаторно-курортное  лечение,   а   также   информирования,   необходимо

 известить об этом  Управление  (отдел)  социальной  защиты  Министерства

 труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан в ____________

 муниципальном районе (городском округе) Республики Татарстан.

 "___"___________ 20__ г. ___________ ___________________________________

                           (подпись)   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

      Заявление принял специалист Управления (отдела)  социальной  защиты

 Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан в

 __________ муниципальном районе (городском округе) Республики Татарстан.

      Сведения,  содержащиеся  в   документе,   удостоверяющем   личность

 заявителя, проверены.

      Заявление с приложенными  к  нему  документами  в   количестве ____

 экземпляров приняты и зарегистрированы "___"______ N ____.

 "___"___ 20__ г. ______  _______________________________________________

                (подпись) ((Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста)

 ____________________________ линия отреза ______________________________

                                 Расписка

 заявление от ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

 на предоставление путевки ______________________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

 на санаторно-курортное лечение в соответствии с представленной  справкой

 для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у от

 ______________ _________________________________________________________

     (дата)                   (код заболевания)

 принял специалист Управления  (отдела)  социальной  защиты  Министерства

 труда,  занятости   и   социальной   защиты   Республики     Татарстан в

 ___________________ муниципальном районе (городском  округе)  Республики

 Татарстан.

 "___"___ 20__ г. _______  ______________________________________________

                 (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста)