Приложение. Направление в стационар Госпиталя (г. Набережные Челны)

Приложение
к Порядку взаимодействия медицинских организаций
при направлении льготных категорий граждан
на стационарное лечение в ГАУЗ "Госпиталь
для ветеранов войн" г. Набережные Челны

Примерная форма

Направление в стационар

___________________________________ отделение

ГАУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Набережные Челны 423802, РТ, г. Набережные Челны, ул. Набережная Тукая, д. 39, тел. приемного отделения: (8552) 79-30-03

наименование медицинской организации

1. Ф.И.О. врача

2. Ф.И.О. пациента

3. Возраст _______ 4. Пол ________ 5. Категория пациента _____________

б. Цель направления

(1 - плановое стационарное лечение, 2 - обследование перед МСЭ, 3.

проведение реабилитационных мероприятий по ИПРА, 4. обследование

(уточнение диагноза), 5. прочее (указать) (нужное подчеркнуть)

7. Направительный диагноз:

8. Лабораторные исследования:

1 - OAK

2 - ОАМ

3 - RW

4 - ВИЧ (для пациентов до 50 лет, старше 50 лет - по показаниям)

5 - маркеры гепатита В, С

9. Инструментальные исследования:

9.1 - ЭКГ с описанием

10. Рентгеновские исследования (флюорография легких)

11. Консультации специалистов, другие методы исследований,

11.1. терапевт

11.2. невролог

11.3. хирург

11.4. другие специалисты (офтальмолог, ЛОР, гинеколог, уролог)

Дата _________________________

Заместитель руководителя _________________________ (Ф.И.О., подпись)

Врач _____________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Назначенная дата приема _____________________

печать медицинской организации