Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Временному порядку организации мероприятий
по проведению длительной искусственной
вентиляции легких на дому
Форма
Главному врачу
_____________________________________
наименование медицинской организации
_____________________________________
фамилия, имя, отчество главного
_____________________________________
врача медицинской организации
Заявление
Просим Вас перевести пациента _____________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________ дата рождения: _______________________
на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) с использованием специального медицинского
оборудования (аппарата для искусственной вентиляции легких,
концентратора кислородного, откашливателя) (далее - медицинское
оборудование) в домашних условиях по адресу: .
Собственник помещения по указанному адресу согласен на оценку
безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения ИВЛ с
использованием медицинского оборудования.
Лица, осуществляющие уход за пациентом, согласны на обучение
принципам ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.
Пациент (Законный представитель)
_________________/____________________________________ дата: ___________
подпись расшифровка подписи
Собственник помещения
_________________/____________________________________ дата: ___________
подпись расшифровка подписи
Лица, осуществляющие уход за пациентом на ИВЛ на дому
________________________________________________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Паспорт: _________________ выдан: ______________________________________
серия, номер выдавший орган
Дата выдачи: ________________ Контактный телефон: ______________________
_________________/____________________________________ дата: ___________
подпись расшифровка подписи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.