Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Временному порядку организации мероприятий
по проведению длительной искусственной
вентиляции легких на дому
Комиссионное заключение
по оценке безопасности домашних условий для проведения ИВЛ на дому
Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
Возраст ________________________________________________________________
Домашний адрес фактический _____________________________________________
Домашний адрес по регистрации __________________________________________
Номер страхового полиса ________________________________________________
Жилище пациента представляет собой:
/-\
\-/ Дом
/-\
\-/ Квартира
/-\
\-/ Иное (что)
Наличие возможности экстренной связи с медицинской организацией
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
На входе в жилище имеется домофон
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Доступность жилья для экстренной службы спасения
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Перечень больниц по месту жительства:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
Безопасность использования кислородного оборудования:
В помещении установлен знак "Курение запрещено"
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Курят ли в помещении:
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Место и порядок хранения кислородного оборудования соответствуют
требованиям безопасности
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Энергоснабжение:
Дом имеет электроснабжение
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Электрические розетки заземлены
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Используются удлинители, соответствующие техническим требованиям для
использования медицинского оборудования в домашних условиях
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Напряжение в электросети достаточное для использования медицинского
оборудования в домашних условиях
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Наличие источника бесперебойного питания
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Пожароопасность:
Имеется пожарный огнетушитель
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Пожарный огнетушитель находится в исправном состоянии (срок годности не
истек)
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Семье рекомендовано приобрести огнетушитель и сообщено, где его можно
приобрести
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Экологические требования:
Доступ к медицинскому оборудованию удобный и адекватный
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Размер двери позволяет беспрепятственно проносить медицинское
оборудование для ИВЛ
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
В жилище нет домашних насекомых и/или грызунов
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Есть
Препятствия для безопасного использования домашнего медицинского
оборудования отсутствуют
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Препятствия для безопасного передвижения по дому отсутствуют
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Присутствуют
Холодильник/морозильная камера технически исправны
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Централизованное водоснабжение в адекватном состоянии
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Отопительная система жилища представляет собой:
/-\
\-/централизованное отопление
/-\
\-/не централизованное отопление
(пояснить, какое именно) _______________________________________________
В жилище имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха:
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Системы кондиционирования и охлаждения воздуха жилища представляют
собой:
- кондиционер
- сплит-систему
- увлажнитель воздуха
- иное (что)
Системы кондиционирования и охлаждения воздуха жилища находятся на
оплачиваемом профессиональном техническом обслуживании:
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Домашние животные (вид, количество)
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
Имеются условия для хранения и утилизации медицинских принадлежностей и
острых предметов
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Лица, осуществляющие уход, информированы о всех возможных рисках и
опасностях, установленных при оценке бытовых условий.
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Нет сведений
Рекомендации по повышению уровня безопасности домашних условий пациента:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
Лица, осуществляющие уход, подтверждают, что им понятны проблемы
безопасности и рекомендации по улучшению безопасности пациента:
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
План последующих действий:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
Заключение комиссии:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Врач паллиативной медицинской помощи: _______/____________ дата: _______
подпись расшифровка
подписи
Врач-анестезиолог-реаниматолог _______/____________ дата: _______
подпись расшифровка
подписи
Психолог _______/____________ дата: _______
подпись расшифровка
подписи
Пациент (Законный представитель) _________ _____________________ _______
подпись расшифровка подписи дата
Лица, осуществляющие уход за пациентом на ИВЛ на дому
_________________/____________________________________ дата: ___________
подпись расшифровка подписи
_________________/____________________________________ дата: ___________
подпись расшифровка подписи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.