Приложение N 2. Акт приема-передачи оборудования

Приложение N 2
к договору о передаче медицинского оборудования
в безвозмездное временное пользование на дому
от ___________ 20__ г. N ______

                                   Акт

                      приема-передачи оборудования

 __________________                               "___"__________ 20__ г.

 место составления

 ________________________________________________________________________

                  наименование медицинской организации

 именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______

 _______________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

 действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________

                                                   фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

     лица (лиц), которое непосредственно будет осуществлять уход за

 ________________________________________________________________________

  пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на

 ________________________________________________________________________

      дому, с использованием специального медицинского оборудования

 именуемые(-ый,  -ая)  далее  "Гражданин",  с  другой  стороны,   вместе

 именуемые  "Стороны",  составили  настоящий  акт  (далее     -   Акт) о

 нижеследующем:

 1. По настоящему Акту Медицинская организация  передает   Гражданину, а

 Гражданин принимает  следующее  оборудование,  принадлежности  к  нему,

 предметы   медицинского   назначения,   необходимые   для   пользования

 оборудования, (далее - Оборудование):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

 с  копиями  всех  относящихся  к  Оборудованию  технических   паспортов,

 инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи Оборудования.

 2. Оборудование, указанное в пункте  1  настоящего  Акта,   комплектно и

 находится в исправном состоянии. Претензии у  Сторон  друг  к   другу не

 имеются.

 3. Настоящий Акт составлен в ________ (_________) экземплярах, один  для

 Медицинской организации, другой(ие) - для Гражданина.

                              Подписи Сторон

Медицинская организация

Главный врач ___________/________________________________________________

              подпись        расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Гражданин

_____________________/___________________________________________________

     подпись                 расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

_____________________/___________________________________________________

     подпись                 расшифровка подписи (фамилия, инициалы)