Приложение N 3. Акт возврата оборудования

Приложение N 3
к договору о передаче медицинского оборудования
в безвозмездное временное пользование на дому
от ___________ 20__ г. N ______

                                   Акт

                          возврата оборудования

 __________________                                "___"_________ 20__ г.

 место составления

 ________________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

 именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______

 _______________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

 действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________

                                                   фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

      лица (лиц), которое непосредственно будет осуществлять уход за

 ________________________________________________________________________

   пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на

 ________________________________________________________________________

      дому, с использованием специального медицинского оборудования

 именуемые(-ый,  -ая)  далее  "Гражданин",  с  другой     стороны, вместе

 именуемые "Стороны", составили настоящий  акт  о  возврате  оборудования

 (далее - Акт) о нижеследующем:

 1.  По  настоящему  Гражданин  передает   Медицинской     организации, а

 Медицинская   организация    принимает    следующее       оборудование и

 принадлежности к нему (далее - Оборудование):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

 2. Оборудование, указанное в пункте  1  настоящего  Акта,   комплектно и

 находится в исправном состоянии. Претензии у  Сторон  друг  к   другу не

 имеются.

 3. Настоящий Акт составлен в  2  (двух)  экземплярах,  один  из  которых

 находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.

                              Подписи Сторон

Медицинская организация

Главный врач ___________/________________________________________________

              подпись        расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Гражданин

_____________________/___________________________________________________

     подпись                 расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

_____________________/___________________________________________________

     подпись                 расшифровка подписи (фамилия, инициалы)