Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Временному порядку организации
мероприятий по проведению длительной
искусственной вентиляции легких на дому

Форма

                                     Главному врачу

                                     ____________________________________

                                     наименование медицинской организации

                                     ____________________________________

                                       фамилия, имя, отчество главного

                                     ____________________________________

                                        врача медицинской организации

                                Заявление

      Просим Вас перевести пациента _____________________________________

                                           фамилия, имя, отчество

 ______________________________________ дата рождения: __________________

 на получение паллиативной медицинской помощи  на  дому  -  искусственной

 вентиляции  легких  (ИВЛ)  с  использованием  специального  медицинского

 оборудования   (аппарата   для    искусственной       вентиляции легких,

 концентратора    кислородного,     откашливателя)     (далее-медицинское

 оборудование) в домашних условиях по адресу: __________________________.

      Собственник помещения  по  указанному  адресу  согласен  на  оценку

 безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения ИВЛ  с

 использованием медицинского оборудования.

      Лица,  осуществляющие  уход  за  пациентом,  согласны  на  обучение

 принципам ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.

 Пациент (Законный представитель)

 _________/_______________________________ дата: __________________

  подпись       расшифровка подписи

 Собственник помещения

 _________/_______________________________ дата: __________________

  подпись       расшифровка подписи

 Лица, осуществляющие уход за пациентом на ИВЛ на дому

 ________________________________________________________________________

                    подпись, фамилия, имя, отчество

 Паспорт: ________________ выдан: _______________________________________

            серия, номер                      выдавший орган

 Дата выдачи: _______________________ Контактный телефон: _______________

 _________/_______________________________ дата: __________________

  подпись        расшифровка подписи