Приложение N 3. Заключение комиссии по оценке безопасности домашних условий для проведения ИВЛ на дому

Приложение N 3
к Временному порядку организации
мероприятий по проведению длительной
искусственной вентиляции легких на дому

     Заключение комиссии по оценке безопасности домашних условий для

                          проведения ИВЛ на дому

 Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________

 Возраст ________________________________________________________________

 Домашний адрес фактический _____________________________________________

 Домашний адрес по регистрации __________________________________________

 Номер страхового полиса ________________________________________________

 Жилище пациента представляет собой:

 /-\

 | | Дом

 \-/

 /-\

 | | Квартира

 \-/

 /-\

 | | Иное (что)

 \-/

 Дома имеется стационарный телефон

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 /-\

 | | На входе в жилище имеется домофон

 \-/

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Доступность жилья для экстренной службы спасения

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Перечень больниц по месту жительства:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 Безопасность использования кислородного оборудования:

 В помещении установлен знак "Курение запрещено"

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Курят ли в помещении:

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Место и порядок хранения кислородного оборудования соответствуют

 требованиям безопасности

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Энергоснабжение:

 Дом имеет электроснабжение

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Электрические розетки заземлены

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Используются удлинители,  соответствующие  техническим  требованиям  для

 использования медицинского оборудования в домашних условиях

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Напряжение в  электросети  достаточное  для  использования  медицинского

 оборудования в домашних условиях

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Наличие источника бесперебойного питания

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Пожароопасность:

 Имеются пожарные огнетушители

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Пожарные огнетушители были проверены в последние 30 дней

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Семье рекомендовано приобрести огнетушитель и сообщено,

 где его можно приобрести

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Экологические требования:

 Доступ к медицинскому оборудованию удобный и адекватный

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Размер   двери   позволяет   беспрепятственно   проносить    медицинское

 оборудование для ИВЛ

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 В жилище нет домашних насекомых и/или грызунов

 /-\    /-\

 | | Да | | Есть

 \-/    \-/

 Препятствия  для  безопасного   использования   домашнего   медицинского

 оборудования отсутствуют

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Препятствия для безопасного передвижения по дому отсутствуют

 /-\    /-\

 | | Да | | Присутствуют

 \-/    \-/

 Холодильник/морозильная камера технически исправны

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Централизованное водоснабжение в адекватном состоянии

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Отопительная система жилища представляет собой:

 /-\

 | | централизованное отопление

 |-|

 | | не централизованное отопление

 \-/

 (пояснить, какое именно) _______________________________________________

 В жилище имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха:

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Системы  кондиционирования  и  охлаждения  воздуха  жилища  представляют

 собой:

 - кондиционер

 - сплит-систему

 - увлажнитель воздуха

 - иное (что) ___________________________________________________________

 Системы кондиционирования  и  охлаждения  воздуха  жилища   находятся на

 оплачиваемом профессиональном техническом обслуживании:

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Домашние животные (вид, количество)

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 Имеются условия для хранения и утилизации медицинских принадлежностей  и

 острых предметов

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Лица, осуществляющие уход,  информированы  о  всех  возможных   рисках и

 опасностях, установленных при оценке бытовых условий.

 /-\    /-\     /-\

 | | Да | | Нет | | Нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Рекомендации по повышению уровня безопасности домашних условий пациента:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

 Лица,  осуществляющие  уход,  подтверждают,  что  им  понятны   проблемы

 безопасности и рекомендации по улучшению безопасности пациента:

 /-\    /-\

 | | Да | | Нет

 \-/    \-/

 План последующих действий:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

 Заключение комиссии:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Врач паллиативной

 медицинской помощи:   _______/_______________________ дата: ____________

                       подпись   расшифровка подписи

 Врач- анестезиолог-

 реаниматолог          _______/_______________________ дата: ____________

                       подпись   расшифровка подписи

 Психолог              _______/_______________________ дата: ____________

                       подпись   расшифровка подписи

 Пациент

 (Законный представитель) _______/_____________________/_________________

                          подпись  расшифровка подписи        дата

 Лица, осуществляющие уход за пациентом на ИВЛ на дому

 _________/________________________________   дата: ________________

  подпись        расшифровка подписи

 _________/________________________________   дата: ________________

  подпись        расшифровка подписи