Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к договору о передаче медицинского
оборудования в безвозмездное временное
пользование на дому
от __________ 20___ г. N ___
Акт приема-передачи оборудования
_________________ "___"________ 20__ г.
место составления
_______________________________________________________________________,
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______
_______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество главного врача
действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________
фамилия, имя, отчество лица (лиц),
________________________________________________________________________
которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом,
________________________________________________________________________
нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на дому,
_______________________________________________________________________,
с использованием специального медицинского оборудования
именуемые(-ый,-ая) далее "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые
"Стороны", составили настоящий акт (далее - Акт) о нижеследующем:
1. По настоящему Акту Медицинская организация передает Гражданину,
а Гражданин принимает следующее оборудование, принадлежности к нему,
предметы медицинского назначения, необходимые для пользования
оборудования, (далее - Оборудование):
N п/п |
Наименование |
Инвентарный номер |
Серийный номер |
Количество |
Цена, руб. |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
Итого: |
|
с копиями всех относящихся к Оборудованию технических паспортов,
инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи Оборудования.
2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и
находится в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к другу не
имеются.
3. Настоящий Акт составлен в ___ (________) экземплярах, один для
Медицинской организации, другой(-ие) - для Гражданина.
Подписи Сторон
Медицинская организация
Главный врач _________/_______________________________________
подпись расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
Гражданин
_________/_______________________________________
подпись расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
_________/_______________________________________
подпись расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.