Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому

Приложение N 2
к Временному порядку организации
мероприятий по проведению длительной
искусственной вентиляции легких на дому

Форма

    Информированное добровольное согласие на проведение искусственной

                        вентиляции легких на дому

      Я, ________________________________________________________________

                               Ф.И.О. пациента

 "____"____________________ года рождения, в лице Законного представителя

 ____________________________________________, действующего на основании:

 ________________________________________________________________________

                            документ-основание

 зарегистрированного по адресу: _________________________________________

 ознакомлен(-а)  с  возможностью  перевода  из  медицинской   организации

 (стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.

      Даю  информированное  добровольное  согласие  на  перевод   меня из

 медицинской  организации   (стационара)   для   продолжения   проведения

 искусственной вентиляции легких на дому.

      Настоящим я подтверждаю, что медицинским работником _______________

 ________________________________________________________________________

                 должность, Ф.И.О. медицинского работника

 в доступной для меня  форме  мне  разъяснено  как  будет  осуществляться

 искусственная вентиляции легких и наблюдение медицинскими работниками, в

 том числе врачом анестезиологом-реаниматологом на дому.

      Я ознакомлен(-а) с возможными рисками развития  осложнений,  в  том

 числе  связанными  с  использованием   медицинского     оборудования для

 искусственной вентиляции легких.

      Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от   перевода из

 медицинской   организации   по   месту   проживания   для    продолжения

 искусственной вентиляции легких на дому.

      Сведения о  выбранных  мною  лицах,  которым  может  быть  передана

 информация о состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

 представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

 ________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

 ________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

 Пациент (Законный представитель) _______/________________________/______

                                  подпись     Ф.И.О. пациента       дата

                                         (законного представителя)

 Медицинский работник

 ___________/_______/_________________________________/__________________

  должность  подпись   Ф.И.О. медицинского работника          дата