Приложение N 3. Акт возврата оборудования

Приложение N 3
к договору о передаче медицинского
оборудования в безвозмездное временное
пользование на дому
от ___________ 20___ г. N ___

                        Акт возврата оборудования

 _________________                             "___"_________ 20__ г.

 место составления

 _______________________________________________________________________,

                   наименование медицинской организации

 именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______

 _______________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

 действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________

                                       фамилия, имя, отчество лица (лиц),

 ________________________________________________________________________

      которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом,

 ________________________________________________________________________

    нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на дому, с

 ________________________________________________________________________

          использованием специального медицинского оборудования

 именуемые(-ый,-ая) далее "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые

 "Стороны", составили настоящий акт о возврате оборудования (далее - Акт)

 о нижеследующем:

      1. По настоящему  Гражданин  передает  Медицинской   организации, а

 Медицинская   организация    принимает    следующее       оборудование и

 принадлежности к нему (далее - Оборудование):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

      2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и

 находится в исправном состоянии. Претензии у  Сторон  друг  к   другу не

 имеются.

      3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из  которых

 находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.

 Подписи Сторон

 Медицинская организация

 Главный врач           _________/_______________________________________

                         подпись  расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 Гражданин

                        _________/_______________________________________

                         подпись  расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

                        _________/_______________________________________

                         подпись  расшифровка подписи (фамилия, инициалы)