Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности включения места размещения рекламной конструкции в Схему размещения рекламных конструкций на территории города Казани

Приложение N 1
к Порядку внесения изменений в Схему
размещения рекламных конструкций
на территории города Казани

(Форма)

Начальнику МКУ "Управление наружной
рекламы и информации Исполнительного
комитета г. Казани"
А.Р. Багаутдинову
от _________________________________

Заявление
о рассмотрении возможности включения места размещения рекламной конструкции в Схему размещения рекламных конструкций на территории города Казани

1	Данные о заявителе
1.1	Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица, в том числе физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем
1.2	Юридический и фактический (в случае несоответствия) адрес местонахождения юридического лица или адрес места регистрации физического лица, в том числе физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем (индекс, город, улица, дом, квартира (офис)); и почтовый адрес (в случае несоответствия) (индекс, город, улица, дом, квартира (офис), абонентский ящик)
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.4	В случае обращения юридического лица указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя
1.5	Телефон/факс/e-mail
2	Данные о собственнике имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
	Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица и основание возникновения права собственности
3	Сведения об устанавливаемой рекламной конструкции
3.1	Предполагаемое место установки	Адрес:		Район:
3.2	Тип рекламной конструкции, вариант исполнения (при наличии)
3.3	Площадь информационного поля (информационных полей), кв. м
3.4	Применяемые технологии демонстрации рекламы
4	Данные о доверенном лице
4.1	Фамилия, имя и отчество (при наличии), а также основание, подтверждающее полномочие
4.2	Телефон/факс/e-mail
5	Приложение
Наименование документа			Количество листов

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Настоящим даю согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таковых моих персональных данных, указанных в заявлении и представленных мною документах, в целях внесения изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории города Казани.

"___"_________ 20__ г. ____________/___________________/

М.П.