Приложение

Приложение
к Положению о республиканском конкурсе
на получение грантов Кабинета Министров
Республики Татарстан для некоммерческих
организаций, участвующих в реализации
социально значимых проектов
(в редакции постановления КМ РТ
от 30 июля 2019 г. N 633)

Форма

Регистрационный номер

ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе на получение грантов Кабинета Министров Республики Татарстан для некоммерческих организаций

1. Организация-заявитель

1. Наименование организации

2. Сокращенное наименование организации

3. ОГРН

4. ИНН

5. КПП

6. Дата государственной регистрации организации

7. Юридический адрес организации

Указывался место регистрации организации: почтовый индекс. Республика Татарстан, муниципальный район (кроме городских округов г. Казани, г. Набережные Челны), город (населенный пункт), улица, номер дома, номер корпуса (при наличии), номер офиса (квартиры)

8. Фактический адрес организации

Указывается место нахождения организации: почтовый индекс. Республика Татарстан, муниципальный район (кроме городских округов г. Казани, г. Набережные Челны), город (населенный пункт), улица, номер дома, номер корпуса (при наличии), номер офиса (квартиры)

9. Контактные телефоны организации

+7

Указываются номера телефонов, по которым можно связаться с организацией и которые будут размешены в открытом доступе, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

10. Адрес электронной почты для направления организации юридически значимых сообщений

Указывается адрес электронной почты, по которому организации можно направлять юридически значимые сообщения и документы.

11. Организация в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Указывается "Да" или "Нет"

В случае указания "Да" заполняются подпункты указанного пункта. В случае указания "Нет" в подпунктах указанного пункта проставляется "Нет".

11.1. Веб-сайт

11.2. Страница на Портале некоммерческих организаций Республики Татарстан (http://nkort.ru)

11.3. Группы в социальных сетях

Указываются ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях, разделенные запятыми (например, "ВКонтакте", "Фейсбук", "Инстаграм" и т.д.).

12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

12.1. Должность руководителя организации

12.2. Контактный телефон руководителя организации

+7

При наличии нескольких телефонов номера указываются через запятую

12.3. Адрес электронной почты руководителя организации

Указывается при наличии адреса электронной почты, при отсутствии ставится "Нет".

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя проекта

Указывается при наличии руководителя проекта, при отсутствии ставится "Нет" в пункте и подпунктах.

13.1. Дополнительная информация о руководителе проекта

При наличии руководителя проекта указывается ученое звание, ученая степень, членство в коллегиальных органах и т.п. при отсутствии ставится "Нет".

13.2. Контактный телефон руководителя проекта

+7

При наличии нескольких телефонов номера указываются через запятую.

13.3. Адрес электронной почты руководителя проекта

Указывается при наличии адреса электронной почты, при отсутствии ставится "Нет".

14. Главный бухгалтер (бухгалтер)

Укатывается при наличии главного бухгалтера (бухгалтера) или лица, выполняющего соответствующие функции в организации, при отсутствии ставится "Нет".

14.1. Контактный телефон главного бухгалтера (бухгалтера)

+7

При наличии нескольких телефонов номера указываются через запятую.

14.2. Адрес электронной почты главного бухгалтера (бухгалтера)

Указывается при наличии адреса электронной почты, при отсутствии ставится "Нет".

15. Основные виды деятельности организации

Социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан. Деятельность в области образования, просвещения, содействие такой деятельности. Деятельность в области науки, содействие такой деятельности. Деятельность в области культуры, искусства, кинематографии и анимации. Деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, содействие такой деятельности. Деятельность в области физической культуры и спорта, содействие такой деятельности. Охрана окружающей среды и защита животных. Благотворительная деятельность. Содействие благотворительности. Деятельность в области добровольчества. Деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан, содействие духовному развитию личности. Поддержка общественно значимых молодежных инициатив, проектов, детского и молодежного движения, детских и молодежных организаций. Развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации. Деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического. воспитания граждан Российской Федерации. Проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества. Охрана и содержание объектов и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений. Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам, правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина. Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе некоммерческим организациям. Медицинская и социальная реабилитация, социальная и трудовая реинтеграция лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ. Профилактика социально опасных форм поведения граждан, включая участие в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних. Оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф. Оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам. Социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов. Участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ. Подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев. Содействие повышению мобильности трудовых ресурсов. Увековечение памяти жертв политических репрессий. Антикоррупционная деятельность, включая формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению. Указать свои: _______________________________ _____________________________________________

Указывается не более 5 основных видов деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с ее уставом, из указанного перечня.

16. Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация

1. Алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей. 2. Беженцы. 3. Лица без определенного места жительства. 4. Ветераны. 5. Дети и подростки. 6. Женщины. 7. Лица, содержащиеся в местах лишения свободы. 8. Мигранты. 9. Многодетные семьи. 10. Люди с ограниченными возможностями здоровья. 11. Молодежь и студенты. 12. Пенсионеры. 13. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. 14. Лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию. 15. Онкобольные. 16. Лица с тяжелыми заболеваниями. 17. Лица, пострадавшие от насилия. 18. Лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций. 19. Лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды. 20. Лица, участвующие в сохранении исторической памяти. 21. Лица, участвующие в оказании помощи бездомным животным. 22. Лица, участвующие в профилактике и решении проблем в области культуры. 23. Лица, участвующие в профилактике и решении проблем в области спорта и молодежной политики. 24. _________________________________________

Заполняется по желанию заявителя. Выбираются из предлагаемого списка и (или) добавляются свои.

17. Участие (членство) в других некоммерческих организациях

Наименование

ИНН/КПП/ОГРН

Адрес

Указывается при наличии, в случае отсутствия ставится "Нет".

18. Участие (членство) в коммерческих организациях

Наименование

ИНН/КПП/ОГРН

Адрес

Указывается при наличии, в случае отсутствия ставится "Нет".

19. Количество штатных работников

На 1 число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки

20. Количество добровольцев (волонтеров)

Указывается при наличии за текущий календарный год подачи заявки, в случае отсутствия ставится "Нет"

21. Доходы организации (в рублях) за предыдущий год, ввод числа без запятых и иных знаков

Указываются суммы доходов организации за предыдущий год (в рублях, без копеек) Если по каким-либо из приведенных подразделов доходов не было, указывается цифра 0 (ноль). Если организация еще не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, указывается цифра 0 (ноль) во всех строках

21.1. Средства, полученные из федерального бюджета

21.2. Средства, полученные из бюджета Республики Татарстан

21.3. Средства, полученные из местных бюджетов

21.4. Гранты, взносы, пожертвования российских некоммерческих организаций (исключая президентские гранты)

21.5. Президентские гранты

21.6. Взносы, пожертвования российских коммерческих организаций

21.7. Взносы, пожертвования российских граждан

21.8. Гранты, взносы, пожертвования иностранных организаций и иностранных граждан

21.9. Доходы (выручка) от реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав

21.10. Внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.)

21.11. Прочие доходы

22. Количество благополучателей за предыдущий год (с января по декабрь): физические лица, юридические лица

Указывается количество граждан и (или) организаций, получивших блага от организации-заявителя за календарный год, предшествующий году подачи заявки.

23. Основные реализованные проекты и программы за последние три года

N п/п

Наименование проекта

Объем финансирования рублей

Источник финансирования

Период выполнения

Основные результаты

начало

окончание

Указываются сроки реализации таких программ и проектов, объем и источник их финансирования, названия и основные результаты таких проектов. Варианты источников финансирования; президентский грант: субсидия Министерства экономического развития Российской Федерации; иная субсидия из федерального бюджета: субсидия (грант) из бюджета Республики Татарстан: субсидия (грант) из местного бюджета; грант от внебюджетных источников: иной источник финансирования.

24. Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические и информационные ресурсы

Заполняется по желанию заявителя

24.1. Помещения

Указывается площадь и вид права использования, назначение помещения.

24.2. Оборудование

24.3. Другое

25. Публикации в средствах массовой информации

Вид публикации (статья, видеосюжет, радиоэфир и т.д.)

Категория средства массовой информации (газета, журнал, ТВ, радио, сеть "Интернет" и т.д.)

Наименование средства массовой информации

Дата публикации

Ссылка на интернет-источник (при наличии)

Заполняется по желанию заявителя. Указываются ссылки на публикации в средствах массовой информации с информацией о деятельности организации-заявителя.

2. О проекте

1. Направление (тема) конкурса
2. Номинация конкурса
3. Наименование проекта, на реализацию которого запрашивается грант
	(не более 300 символов)
4. Описание (резюме) проекта
5. Начало реализации проекта
	(месяц, год)
6. Окончание реализации проекта
	(месяц, год)
7. Обоснование проблематики и социальной значимости проекта
	Текстовая презентация проекта, отражающая существующую ситуацию и проблему, в результате которой возникла основная идея проекта, содержание проекта и наиболее значимые ожидаемые результаты (не более 2500 символов).
8. Целевые группы проекта	1. Алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей. 2. Беженцы. 3. Лица без определенного места жительства. 4. Ветераны. 5. Дети и подростки. 6. Женщины. 7. Лица, содержащиеся в местах лишения свободы. 8. Мигранты. 9. Многодетные семьи. 10. Люди с ограниченными возможностями здоровья. 11. Молодежь и студенты. 12. Пенсионеры. 13. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. 14. Лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию. 15. Онкобольные. 16. Лица с тяжелыми заболеваниями. 17. Лица, пострадавшие от насилия. 18. Лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций. 19. Лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды. 20. Лица, участвующие в сохранении исторической памяти. 21. Лица, участвующие в оказании помощи бездомным животным. 22. Лица, участвующие в профилактике и решении проблем в области культуры. 23. Лица, участвующие в профилактике и решении проблем в области спорта и молодежной политики. 24. _____________________________________________
	Выбираются из предлагаемого списка и (или) добавляются свои.
9. Цель проекта
	Формулируется одна цель проекта.
10. Задачи проекта	1. 2.
11. Команда проекта
	Указать Ф.И.О.: место работы, должность участников проекта: документы, подтверждающие наличие квалификации (при необходимости): характер участия (сотрудник, договор гражданско-правового характера, письмо-согласие, устная договоренность).
12. Партнеры проекта	Партнер	Вид поддержки		Основание
				соглашение/договор
				письмо
				иное
	Заполняется по желанию заявителя. Указывается до 5 партнеров проекта (организаций), которые готовы оказать информационную, консультационную, организационную, материальную и (или) иную поддержку реализации проекта.
13. Информационное сопровождение проекта
	Указывается, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий в средствах массовой информации и в сети "Интернет" (не более 1000 символов).
14. Количественные результаты	Показатель		Плановое значение показателя
	Формулируются конкретные, измеримые в числовых значениях результаты, которые планируется достичь за период реализации проекта.
15. Качественные результаты
	Указываются результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.: не более 1000 символов).
16. Дальнейшее развитие проекта
	Указываются мероприятия, планируемые к реализации в последующие годы.
17. Источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем
	Заполняется по желанию заявителя.

3. Календарный план реализации проекта

N п/п	Задача*	Мероприятие	Начало	Окончание	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

* Задачи переносятся из раздела "О проекте". Указание в календарном плане иных задач, помимо указанных ранее в разделе "О проекте", не допускается.

4. Бюджет проекта

N п/п	Наименование расходов	Собственные средства*	Запрашиваемые средства	Всего
Итого

* К заявке подшиваются документы, подтверждающие софинансирование расходов собственными средствами на реализацию проекта

Комментарии к бюджету проекта:

(не более 1000 символов)

Приложение к заявке:

N п/п	Наименование приложенного документа	Количество листов

Настоящим заявляю, что вся информация, представленная в заявке, а также дополнительные материалы являются достоверными, и выражаю свое согласие на обработку уполномоченным органом моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в любых иных документах, представленных мною. Уполномоченный орган может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные.

Руководитель организации-заявителя	_________/	___________________/
М.П.	(подпись)	(Фамилия И.О.)
Дата: ________________