Приложение 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 2 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 8 июля 2019 г. N 532

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 17 ноября 2017 г., 8 июля 2019 г.)

                              В Отделение N ________ ГКУ "Республиканский

                              центр материальной помощи (компенсационных

                              выплат)" в ________________________________

                              муниципальном районе (городском округе)

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

 Я, _____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя указывается

                                полностью)

 проживающий(ая) по адресу

 ________________________________________________________________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный

 ________________________________________________________________________

                                  адрес)

 ________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,

 ________________________________________________________________________

       номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

 прошу исправить техническую ошибку _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 допущенную в решении о назначении (об отказе в  назначении)  ежемесячной

 денежной компенсации гражданам при возникновении у них  поствакцинальных

 осложнений ____________________________________________________________,

                       (реквизиты решения, дата выдачи)

      Согласен(на)  на  получение   информации   о   решении   в   выдаче

 переоформленного решения о назначении (отказе в назначении)  ежемесячной

 денежной компенсации гражданам при возникновении у них  поствакцинальных

 осложнений _____________________________________________________________

         (в письменной форме по почтовому адресу, в форме электронного

       документа по адресу электронной почты, смс-сообщением на телефон")

 "___"_________ 20__ г. _________________________ _______________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)