Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 8 июля 2019 г. N 532

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 11 июля 2016 г.,
17 ноября 2017 г., 8 июля 2019 г.)

Рекомендуемая форма

                              В отделение N ________ ГКУ "Республиканский

                              центр материальной помощи (компенсационных

                              выплат)" в ________________________________

                              муниципальном районе (городском округе)

                      Заявление N _____________

                      от _______________ 20__ г.

 Я, _____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(ий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 действующая(ий) на основании:

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

  интересы получателя государственной услуги, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 СНИЛС (получателя) ________________________________

 Прошу назначить ________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги полностью)

 проживающей(му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства получателя

                         государственной услуги)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя

                         государственной услуги)

 ________________________________________________________________________

 ежемесячную  денежную  компенсацию  при  возникновении  поствакцинальных

 осложнений.

 Представляю следующие документы (справки):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

 Назначенную выплату прошу произвести:

 путем перечисления на счет _____________________________________________

                  (указываются реквизиты счета, открытого в установленном

                              законом порядке получателем государственной

                                 услуги либо его законным представителем)

 через почтовое отделение _______________________________________________

                    (указываются реквизиты почтового отделения получателя

                 государственной услуги либо его законного представителя)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 выплату мер социальной поддержки, ознакомлен(а) _______________________.

                                                   (подпись заявителя)

      Согласен(на) на получение информации, в том числе о  предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу _________________________________

 смс-сообщением на телефон ___________________________

                                (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты _________________________

                             (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 ______________________________________ ___________ "___"________ 20__ г.

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)     (подпись)

  получателя государственной услуги,

 заявителя либо лица, представляющего

  интересы получателя государственной

   услуги на основании доверенности,

  заверенной в установленном порядке)

 Заявление и документы приняты ______ 20__ г. ___________________________

                                            (подпись, расшифровка подписи

                                                     специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя _______________

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ __________;

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)