Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 июля 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 20 июня 2019 г. N 486

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации (суммы) в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
(с изменениями от 18 ноября 2015 г., 15 ноября 2017 г.,
19 февраля 2018 г., 20 июня 2019 г.)

Рекомендуемая форма

                                   В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                                   центр материальной помощи

                                   (компенсационных выплат)"

                                   в ___________________________

                                   муниципальном районе (городе)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    N ____                                       от __________ 20___ г.

      Я, ________________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

 _______________________________________________________________________,

 проживающий(-ая) по адресу

 ________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

      Действующий на основании __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

               интересы получателя государственной услуги)

      СНИЛС (получателя) _________________________

      1. Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию   (сумму) в

 возмещение  вреда,  причиненного  здоровью  в   связи   с   радиационным

 воздействием, в соответствии с:

      Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года   N 1244-1 "О

 социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

 катастрофы на Чернобыльской АЭС";

      Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной

 защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

 вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и

 сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

      постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря

 1991 г. N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О  социальной

 защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие  катастрофы

 на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

      (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя государственной услуги)

      2. Назначенную выплату прошу произвести:

 путем перечисления на счет _____________________________________________

 (указываются реквизиты счета, открытого в установленном законом порядке

   получателем государственной услуги либо его законным представителем)

 через почтовое отделение _______________________________________________

                            (указываются реквизиты почтового отделения

                                получателя государственной услуги

                                либо его законного представителя)

      К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

      3.   С   положениями   об    ответственности    за    достоверность

 предоставленных  сведений,  подлинность  документов,   в     которых они

 содержатся, и  об  обязанности  своевременного  извещения  об  изменении

 условий, влияющих на выплату мер социальной  поддержки,   ознакомлен(-а)

 ___________________.

 (подпись заявителя)

      4.  Согласен(-на)  на  получение  информации,   в       том числе о

 предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу ___________________________

 смс-сообщением на телефон ______________________________

                                  (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты ________________________________

                                (адрес электронной почты)

 "___"__________ 20___ г.                   Подпись ___________

 Заявления и документы приняты _______ 20__ г. _________ ________________

                                               (подпись)   (расшифровка

                                                              подписи

                                                            специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя ____

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял _______________________________________________ 20__ г.

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (дата)