Приложение N 2. Заявление о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 1 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 28 февраля 2020 г. N 142

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению компенсации и пособия
гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений

Рекомендуемая форма

                                  В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                                  центр материальной помощи

                                  (компенсационных выплат)" в

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ___

                          от __________ 20__ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(-ий) по адресу:

 _______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 действующая(-ий) на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя  представлять

 интересы  заявителя,  при  обращении  доверенного  лица  или   законного

 представителя)

 СНИЛС (получателя) _____________________

 Прошу назначить

 _______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

 проживающей(-му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

 _______________________________________________________________________,

         государственное единовременное пособие при возникновении

                       поствакцинальных осложнений

 Представляю следующие документы (справки):

	Наименование документов	Количество экземпляров

 Назначенную выплату прошу произвести:

 путем перечисления на счет

 ________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты счета, открытого заявителем либо его законным

 представителем в кредитной организации в установленном законодательством

                порядке для зачисления социальных выплат)

 через почтовое отделение _______________________________________________

                            (указываются реквизиты почтового отделения

                            заявителя либо его законного представителя)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 выплату мер социальной поддержки, ознакомлен(-а) ______________________.

                                                    (подпись заявителя)

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу ______________________________

 смс-сообщением на телефон ___________________________

                                (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты _______________________________________

                                    (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 _____________________________________________    "__"_______ 20__ г.

 (Ф.И.О. (последнее - при наличии), заявителя

 либо лица, представляющего интересы заявителя

     на основании доверенности, заверенной

           в установленном порядке)

 Заявление и документы приняты ____ 20__ г. _________ ____________________

                                             (подпись, расшифровка подписи

                                                           специалиста)

 _________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя ____________

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ___________

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)