Приложение N 6. Заявление об исправлении технической ошибки

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 6 с 1 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 28 февраля 2020 г. N 142

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению компенсации и пособия
гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений

Рекомендуемая форма

                               В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                               центр материальной помощи (компенсационных

                               выплат)" в ____________________________

                               муниципальном районе (городском округе)

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

 Я, ____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя указывается

                                полностью)

 проживающий(-ая) по адресу

 ________________________________________________________________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный

                                  адрес)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,

       номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

 прошу исправить техническую ошибку ____________________________________,

 допущенную в решении о назначении (об отказе в  назначении)  компенсации

 (пособия)     при     возникновении          поствакцинальных осложнений

 ________________________________.

 (реквизиты решения, дата выдачи)

      Согласен(-на) на получение информации о переоформленном  решении  о

 назначении (отказе в назначении) компенсации (пособия) при возникновении

 поствакцинальных осложнений ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (в письменной форме по почтовому адресу, в форме электронного документа

         по адресу электронной почты, смс-сообщением на телефон)

 "___"________ 20__ г.   ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)