Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 28 февраля 2020 г. N 142

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 11 июля 2016 г., 17 ноября 2017 г.,
8 июля, 14 ноября 2019 г., 28 февраля 2020 г.)

Рекомендуемая форма

                                  В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                                  центр материальной помощи

                                  (компенсационных выплат)" в

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ___

                           от _________ 20__ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(-ий) по адресу:

 _______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 действующая(-ий) на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

     интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного

                              представителя)

 СНИЛС (получателя) __________________

 Прошу назначить

 _______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

                       проживающей(-му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

 _______________________________________________________________________,

 ежемесячную  денежную  компенсацию  при  возникновении  поствакцинальных

 осложнений

 Представляю следующие документы (справки):

	Наименование документов	Количество экземпляров

 Назначенную выплату прошу произвести:

 путем перечисления на счет

 ________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты счета, открытого заявителем либо его законным

 представителем в кредитной организации в установленном законодательством

                порядке для зачисления социальных выплат)

 через почтовое отделение _______________________________________________

 (указываются реквизиты почтового отделения заявителя либо его законного

                              представителя)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 выплату мер социальной поддержки, ознакомлен(-а) ______________________.

                                                    (подпись заявителя)

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу ______________________________

 смс-сообщением на телефон ____________________________

                                 (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты _________________________________

                                 (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 ________________________________________________   "__"_______ 20__ г.

 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя либо

     лица, представляющего интересы заявителя

      на основании доверенности, заверенной

             в установленном порядке)

 Заявление и документы приняты ____ 20__ г. ________ ____________________

                                            (подпись, расшифровка подписи

                                                         специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя ____________

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ___________

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)