Приложение N 3. Подписной лист публичных слушаний

Приложение N 3
к Положению о порядке организации и проведения
публичных слушаний в муниципальном
образовании _____________________

Подписной лист
публичных слушаний

По вопросу:

"___________________________________________________________________ _________________________________________________________________"

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по инициативе населения муниципального образования __________________ по вопросу:

"___________________________________________________________________ _________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения в возрасте 18 лет (дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Личная подпись

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения).

Уполномоченный представитель

инициативной группы граждан   ________________  _________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)