Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Исполнительного комитета
от 14 июня 2019 г. N 3048

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию работ по переустройству
и (или) перепланировке помещения
в многоквартирном доме

      Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в

                           многоквартирном доме

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

 от _____________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

         помещения, либо собственники помещения в многоквартирном доме,

 ________________________________________________________________________

   находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если

 ________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _____________________________________ тел. _____________________________

      Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

 реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия номер, кем и  когда

 выдан), место жительства N телефона; для представителя физического  лица

 указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты  доверенности  которая

 прилагается к заявлению.

      Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-

 правовая форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,

 отчество лица уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

 указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти     полномочия и

 прилагаемого к заявлению

 Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _____________________

                                               (указывается полный адрес:

 ________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

 ________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение (комплекс),квартира (комната) подъезд,

                                  этаж)

 Собственник(-и) помещения в многоквартирном доме: ______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Прошу разрешить ________________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

 помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _____________

 ________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

 ________________________________________________________________________

 согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства  и

 (или перепланировки помещения в многоквартирном доме.

 Срок производства ремонтно-строительных работ с  "___"______ 20__ г.  по

 "___"_________ 20___ г

 Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 по 17.00 часов в

 рабочие дни.

      Обязуюсь:

      1)  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в    соответствии с

 проектом (проектной документацией);

      2)    обеспечить    свободный    доступ    к       месту проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц       органа местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

 для проверки хода работ;

      3)  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

 согласованного режима проведения работ

 Согласие  на  переустройство  и (или)  на  перепланировку    получено от

 совместно   проживающих   совершеннолетних   членов   семьи   нанимателя

 (собственника)  жилого  помещения  по  договору  социального    найма от

 "___"___________ ____ г. N ____

N п\п	Фамилия, Имя, Отчество	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи заверенное нотариально, с проставлением отметки в графе 5.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) _____________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего доку мента на

            переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в

 ________________________________________________________________________

  многоквартирном доке (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная

                                 копия))

 на ____ листах;

 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

 помещения в многоквартирном доме на ___ листах;

 3)  технический  паспорт  переустраиваемого   и (или)   перепланируемого

 помещения в многоквартирном доме на ___ листах;

 4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории и

 культуры  о  допустимости  проведения  переустройства  и  перепланировки

 помещения в многоквартирном доме (предоставляется в случаях, если  такое

 помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,  является   памятником

 архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

 5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

 семьи   на   переустройство   и (или)   перепланировку       помещения в

 многоквартирном доме на ___ листах (при необходимости);

 6) иные документы: _____________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Подписи лиц подавших заявление:*

 "___"___________ 20___ г. __________________  __________________________

          Дата              Подпись заявителя     Расшифровка подписи

 заявителя

 "___"___________ 20___ г. __________________  __________________________

          Дата             Подпись заявителя      Расшифровка подписи

 заявителя

 "___"___________ 20___ г. __________________  __________________________

          Дата             Подпись заявителя      Расшифровка подписи

                                                       заявителя

 "___"___________ 20___ г. __________________  __________________________

          Дата             Подпись заявителя      Расшифровка подписи

                                                       заявителя

 * При пользовании жилым помещением  на  основании  договора  социального

 найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в   договоре в

 качестве стороны,  при  пользовании  помещением  на  основании  договора

 аренды  -  арендатором;    при    пользовании    помещением   на   праве

 собственности - собственником(собственниками)

 ________________________________________________________________________

 Документы представлены на приеме "___"________ 20___ г.

 Входящий номер регистрации заявления ___________________________________

 Выдана расписка в получении документов "___"________ 20___ г.

                                        N ____________________

 Расписку получил                       "___"________ 20___ г.

                                        _____________________

                                         (Подпись заявителя)

 ___________________

     (Должность

 __________________________________________________    ___________

   Ф.И.О. должностного лица принявшего заявление)       (подпись)