Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эскплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2

                         В ______________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                         ________________________________________________

                                   муниципального образования)

                         от

                         ________________________________________________

                         ___________________________ (далее - заявитель).

                         (для юридических лиц - полное наименование,

                         организационно-правовая форма, сведения о

                         государственной регистрации; для физических

                         лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

   Регистрационный номер N ____             от "___"__________ 20___ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭСКПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

1	Данные о заявителе
1.1	Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
1.2	Юридический адрес
1.3	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.5	Ф.И.О. руководителя (заполняется полностью)
1.6	Телефон
1.7	Факс
1.8	E-mail
2	Данные о собственнике (управомоченном собственником лице) недвижимого имущества, к которому присоединяется средство наружной рекламы и информации
2.1	Наименование юридического лица индивидуального предпринимателя, физического лица)
3	Сведения об устанавливаемом средстве наружной рекламы и информации
3.1	Предполагаемое место установки (адрес с привязкой к объекту недвижимости)
3.2	Тип средства наружной рекламы и информации
3.3	Тип информационного поля
3.4	Площадь информационного поля
3.5	Наличие ночной подсветки
3.6	Количество сторон
4	Данные о доверенном лице, осуществляющем согласование документов
4.1	Ф.И.О. представителя (наименование юридического лица)
4.2	Телефон
4.3	Факс
4.4	E-mail
5	Перечень представленных документов
5.1	Дизайн-проект на размещение средств наружной рекламы и информации
5.2	Документы, подтверждающие права заявителя на недвижимое имущество, к которому планируется присоединение средства наружной рекламы и информации
5.3	Документы, подтверждающие согласие собственника или иного законного владельца недвижимого имущества, к которому планируется присоединение средства наружной рекламы и информации
5.4	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Достоверность представленных сведений подтверждаю:	Дата подачи заявления:
______________/____________________/	"___"__________ 20__ г.
М.П.