Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 марта 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 3 февраля 2020 г. N 52

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о размере среднедушевого
дохода семьи или дохода одиноко проживающего
гражданина на получение бесплатной юридической
помощи, освобождение от уплаты курортного
сбора, получение подарочного комплекта
детских принадлежностей
(с изменениями от 7 мая 2018 г.,
2 июля, 15 ноября 2019 г, 3 февраля 2020 г..)

                                  В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                                  центр материальной помощи

                                  (компенсационных выплат)" в

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ___

                          от _________ 20___ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), законного

     представителя либо лица, уполномоченного заявителем действовать

                   на основании доверенности, полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(-ий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона,

                         адреса электронной почты)

 действующая(-ий) на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя

      либо лица, уполномоченного заявителем действовать на основании

 доверенности, представлять интересы заявителя, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 СНИЛС (заявителя) ___________________

 Прошу выдать ___________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

 проживающей(-му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

 ________________________________________________________________________

      Справку о размере среднедушевого дохода семьи  или  дохода  одиноко

 проживающего гражданина:

      - на оказание бесплатной юридической помощи;

      - на освобождение от уплаты курортного сбора;

      - на получение подарочного комплекта детских принадлежностей

                     (нужное подчеркнуть)

 Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

      Состав семьи заявителя:

N	Ф.И.О. (дата рождения)	Родственные отношения	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)	Нужное отметить*
1
2
3
4

 ________________________________________________________________________

       (при установлении опеки над ребенком указать наименование и

               местонахождение органа, установившего опеку)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 размер среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко  проживающего

 гражданина на получение бесплатной юридической помощи,  освобождение  от

 уплаты  курортного  сбора,  получение  подарочного   комплекта   детских

 принадлежностей (нужное подчеркнуть)

 ознакомлен(-а)

 ________________________________________________________________________

  (подпись заявителя, законного представителя либо лица, уполномоченного

            заявителем действовать на основании доверенности)

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу

 смс-сообщением на телефон _______________________________

                                   (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты __________________________________

                                 (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 _____________________________________   _________  "___"_______ 20___ г.

           (Ф.И.О. заявителя,            (подпись)

      либо лица, представляющего

          интересы заявителя

 на основании доверенности, заверенной

        в установленном порядке)

 Заявление и документы приняты ______ 20__ г. ________ __________________

                                              (подпись,   расшифровка

                                                            подписи

                                                          специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя _______

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ___________

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)