Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 июля 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 2 июля 2019 г. N 509

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче справки о размере
среднедушевого дохода семьи или
дохода одиноко проживающего гражданина
для определения права на оказание
бесплатной юридической помощи
(с изменениями от 7 мая 2018 г., 2 июля 2019 г.)

Рекомендуемая форма

                                  В отделение N ____ ГКУ "Республиканский

                                  центр материальной помощи

                                  (компенсационных выплат)" в

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                             Заявление N ____

                          от __________ 20__ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(ий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 действующая(ий) на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

  интересы получателя государственной услуги, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 СНИЛС (получателя) ___________________

 Прошу выдать __________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги

                        (последнее - при наличии) полностью)

 проживающей(му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства получателя

 ________________________________________________________________________

  государственной услуги) (реквизиты документа, удостоверяющего личность

 ________________________________________________________________________

                    получателя государственной услуги)

 справку  о  размере  среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко

 проживающего гражданина для определения  права  на  оказание  бесплатной

 юридической помощи.

 Представляю следующие документы (справки):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

Состав семьи получателя:

N п/п	Ф.И.О, дата рождения	Родственные отношения	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)
1
2
3
4

 ________________________________________________________________________

       (при установлении опеки над ребенком указать наименование и

               местонахождение органа, установившего опеку)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 размер среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко  проживающего

 гражданина для определения  права  на  оказание  бесплатной  юридической

 помощи, ознакомлен(а) __________________________________________________

                                   (подпись заявителя)

      Согласен(на) на получение информации, в том числе о  предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу _________________________________

 ________________________________________________________________________

 смс-сообщением на телефон ______________________________________________

                                         (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты ____________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 __________________________________________ _________ "___"______ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной услуги, (подпись)

 заявителя либо лица, представляющего

 интересы получателя государственной услуги

 на основании доверенности, заверенной

 в установленном порядке)

 Заявление и документы приняты _____ 20__ г. ____________________________

                               (подпись, расшифровка подписи специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя ___________

 Количество документов _______ ед. на _____ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ___________

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)