Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 декабря 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 15 ноября 2019 г. N 1032

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о размере среднедушевого
дохода семьи или дохода одиноко проживающего
гражданина для определения права на оказание
бесплатной юридической помощи, на освобождение
от уплаты курортного сбора
(с изменениями от 7 мая 2018 г.,
2 июля, 15 ноября 2019 г.)

рекомендуемая форма

                                  В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                                  центр материальной помощи

                                  (компенсационных выплат)" в

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

                          от ___________ 20__ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), законного

     представителя либо лица, уполномоченного заявителем действовать на

                     основании доверенности, полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и(или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(-ий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 действующая(-ий) на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя

      либо лица, уполномоченного заявителем действовать на основании

 доверенности, представлять интересы заявителя, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 СНИЛС (заявитель) ___________________

 Прошу выдать __________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                заявителя полностью)

 проживающей(-му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

 ________________________________________________________________________

      Справку о размере среднедушевого дохода семьи  или  дохода  одиноко

 проживающего гражданина для определения права:

      - на оказание бесплатной юридической помощи;

      - на освобождение от уплаты курортного сбора (нужное  подчеркнуть).

 Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

      Состав семьи заявителя:

N	Ф.И.О. (дата рождения)	Родственные отношения	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)	Нужное отметить*
1
2
3
4

 ________________________________________________________________________

       (при установлении опеки над ребенком указать наименование и

               местонахождение органа, установившего опеку)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 размер среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко  проживающего

 гражданина для определения  права  на  оказание  бесплатной  юридической

 помощи, на освобождение от уплаты курортного сбора (нужное  подчеркнуть)

 ознакомлен(-а)

 ________________________________________________________________________

  (подпись заявителя, законного представителя либо лица, уполномоченного

            заявителем действовать на основании доверенности)

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу

 смс-сообщением на телефон ______________________________

                                  (номер телефона)

 в форме электронного документа

 по адресу электронной почты ___________________________________

                                  (адрес электронной почты)

 Заявитель:

 __________________________________________ ___________ "__"_____ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной услуги,  (подпись)

    заявителя либо лица, представляющего

 интересы получателя государственной услуги

    на основании доверенности, заверенной

          в установленном порядке)

 Заявление и документы приняты _________ 20___ г. ________ ______________

                                                  (подпись, расшифровка

                                                    подписи специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя _______

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ___________

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)   (дата)