Приложение. Петиционный лист

Приложение

                            Петиционный лист

____________________________________________

         (наименование района)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о  выдвижении

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов)

N п/п	фамилия, имя, отчество	дата рождения	адрес места жительства	дата подписания	подпись листа

     Петиционный лист удостоверяю _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

          дата рождения, место жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной группы)

                                                         (Подпись и дата)