Приложение N 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 17 июля 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 20 июня 2019 г. N 486

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации (суммы) в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
(с изменениями от 15 ноября 2017 г., 20 июня 2019 г.)

Рекомендуемая форма

                                            Отделение Центра N __________

                                            в ___________________________

                                            муниципальном районе (городе)

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

      Я, _______________________________________________________________,

                  Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

 проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный

                                  адрес)

 ________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его

 ________________________________________________________________________

   серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

 прошу исправить техническую ошибку  ____________________,   допущенную в

 решении о назначении (об отказе в назначении) мер  социальной  поддержки

 от _______________________ N _______________.

         дата решения          номер решения

      Согласен(-на) на получение информации  об  исправлении  технической

 ошибки _________________________________________________________________

          (письменно, смс-сообщением, электронной почтой)

 "___"_________ 20___ г. ___________________  ___________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)