Приложение N 1. Заявление с просьбой о назначении его опекуном или заявление о выдаче заключения о возможности быть опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 28 мая 2019 г. N 1952

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по установлению опеки
(попечительства) над детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, гражданам
(на возмездных или безвозмездных условиях),
постоянно проживающим на территории Российской
Федерации, или выдаче заключения гражданам
о возможности быть опекуном (попечителем)
(с изменениями от 30 декабря 2014 г., 28 мая 2019 г.)

                                       Главе Администрации ______________

                                       ______________________ района(-ов)

                                       Исполнительного комитета г. Казани

                                       от ______________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       паспорт: ________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       проживающего(-ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                                  (полный адрес)

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 гражданство __________________________________, документ, удостоверяющий

 личность: _____________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства ______________________________________________________,

 прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

 прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 прошу передать мне под опеку (попечительство)

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                рождения)

 прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                рождения)

 Сведения о родителях (указать фамилию, имя, отчество, причины отсутствия

 родительского попечения):

 Мать ___________________________________________________________________

 Отец ___________________________________________________________________

      Обязуюсь выполнять обязанности, возложенные на меня как на  опекуна

 (попечителя). Несу  ответственность  за  жизнь,  здоровье  и  воспитание

 подопечного.

      Прошу  назначить  выплату  ежемесячного   пособия   на   содержание

 несовершеннолетнего.

      Материальные возможности, жилищные условия,  состояние   здоровья и

 характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка   (детей)     под опеку

 (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных

 семейным законодательством Российской Федерации формах.

      Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

 ________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 ________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

 ________________________________________________________________________

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

 ________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

 Сведения о  наличии  (отсутствии)  судимости  и (или)  факте  уголовного

 преследования:

 /--\ не имел  и  не  имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

 |  | здоровья,  свободы,   чести   и   достоинства     личности, половой

 |  | неприкосновенности и  половой  свободы  личности,  против   семьи и

 |  | несовершеннолетних,    здоровья    населения     и     общественной

 |  | нравственности, а также против общественной  безопасности,   мира и

 \--/ безопасности человечества

 /--\ не  подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному    преследованию за

 |  | преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и  достоинства

 |  | личности, половой неприкосновенности и  половой  свободы  личности,

 |  | против   семьи   и   несовершеннолетних,   здоровья     населения и

 |  | общественной   нравственности,   а   также   против    общественной

 \--/ безопасности, мира и безопасности человечества

 /--\

 |  | не имею неснятую или непогашенную судимость  за  тяжкие  или  особо

 \--/ тяжкие преступления

 Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

 Я, ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)