Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего гражданина, признанного в судебном порядке недееспособным или ограниченно дееспособным

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальными образования государственной
услуги по установлению опеки или попечительства
и назначение опекуна или попечителя
над совершеннолетним лицом, признанным
в судебном порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным

(Форма)

                                   Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

  опекуном или попечителем совершеннолетнего гражданина, признанного 

       в судебном порядке недееспособным или ограниченно дееспособным

 Дата обследования "___"_________ 20__ г.

 Фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

 обследование ___________________________________________________________

 Проводилось обследование условий жизни _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

 _______________________________________________________________________;

                         (при наличии), дата рождения)

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства _______________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

 _______________________________________________________________________,

 место пребывания _______________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания

 _______________________________________________________________________.

                       и проведения обследования)

 Образование ___________________________________________________________.

 Профессиональная деятельность __________________________________________

 _______________________________________________________________________.

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                               телефона)

 Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

 составляет _____ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой  комнаты:

 _____ кв. м, ____ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в _____ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

 состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

 количество окон и пр.) _________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Благоустройство дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

 отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): __________________________

 _______________________________________________________________________.

 Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой       площади   (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________.

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

 проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

 Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина __________________

 _______________________________________________________________________.

 (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения между

                              собой и т.д.)

 Личные    качества     гражданина    (особенности    характера,    общая

 культура и т.д.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Мотивы гражданина  для  принятия  совершеннолетнего  в  семью   (если не

 является близким родственником)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительные данные  обследования  (в т.ч. информация о реализации ИПР

 при наличии инвалидности)

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном   или

 попечителем  над  совершеннолетним  гражданином  признанным  в  судебном

 порядке недееспособным или ограниченно дееспособным

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

 Подпись лица, проводившего обследование ________________________________

 ______________________________   ______________   ______________________

 (руководитель отдела по опеке       (подпись)           (Ф.И.О.)

       и попечительству

                              М.П.