Приложение N 6. Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 6. - Постановление Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 25 января 2018 г. N 204

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
муниципальными образования государственной
услуги по установлению опеки или попечительства
и назначение опекуна или попечителя
над совершеннолетним лицом, признанным
в судебном порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным

(Форма)

                                   Акт

 об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание

 стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                    полностью дееспособного гражданина

 Дата обследования "___"________ 20__ г.

      Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  проводившего

 обследование ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Проводилось обследование условий жизни ____________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

 ________________________________________________________________________

      близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или

 ________________________________________________________________________

      попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

 ________________________________________________________________________

                        дееспособного гражданина)

      Документ,   удостоверяющий    личность    близкого    родственника,

 выразившего желание стать  опекуном  или  попечителем  совершеннолетнего

 недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

 ________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

      Место фактического проживания  и  проведения  обследования  условий

 жизни близкого родственника,  выразившего  желание  стать   опекуном или

 попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

 дееспособного гражданина:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в   установленном

 порядке и/или проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

      Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом

 Российской Федерации (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,

 1994,   N 32,   ст. 3301;   2008,   N 17,    ст. 1756)    обстоятельств,

 препятствующих назначению опекуном  близкого  родственника,  выразившего

 желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

 или не полностью дееспособного гражданина

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Условия жизни  близкого  родственника,  выразившего  желание  стать

 опекуном  или  попечителем  совершеннолетнего  недееспособного    или не

 полностью дееспособного гражданина _____________________________________

 ________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

 ________________________________________________________________________

                              обстоятельств)

 Подпись лица, проводившего обследование ________________________________

 __________________________________________ ______________ ______________

    (должность руководителя органа опеки       (подпись)      (Ф.И.О.)

          и попечительства)

                                          М.П.