Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 марта 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан от 3 февраля 2020 г. N 52

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о размере среднедушевого
дохода семьи или дохода одиноко проживающего
гражданина на получение бесплатной юридической
помощи, освобождение от уплаты курортного
сбора, получение подарочного комплекта
детских принадлежностей
(с изменениями от 7 мая 2018 г.,
2 июля, 15 ноября 2019 г, 3 февраля 2020 г.)

                                  В отделение N ___ ГКУ "Республиканский

                                  центр материальной помощи

                                  (компенсационных выплат)" в

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ___

                          от _________ 20___ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), законного

     представителя либо лица, уполномоченного заявителем действовать

                   на основании доверенности, полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(-ий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона,

                         адреса электронной почты)

 действующая(-ий) на основании:

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя

      либо лица, уполномоченного заявителем действовать на основании

 доверенности, представлять интересы заявителя, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 СНИЛС (заявителя) ___________________

 Прошу выдать ___________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

 проживающей(-му) по адресу:

 ________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

 ________________________________________________________________________

      Справку о размере среднедушевого дохода семьи  или  дохода  одиноко

 проживающего гражданина:

      - на оказание бесплатной юридической помощи;

      - на освобождение от уплаты курортного сбора;

      - на получение подарочного комплекта детских принадлежностей

                     (нужное подчеркнуть)

 Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

      Состав семьи заявителя:

N	Ф.И.О. (дата рождения)	Родственные отношения	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)	Нужное отметить*
1
2
3
4

 ________________________________________________________________________

       (при установлении опеки над ребенком указать наименование и

               местонахождение органа, установившего опеку)

      С положениями об ответственности за  достоверность  предоставленных

 сведений,  подлинность  документов,  в  которых  они    содержатся, и об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 размер среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко  проживающего

 гражданина на получение бесплатной юридической помощи,  освобождение  от

 уплаты  к