Приложение N 1. Заявление о постановке на учет лиц, желающих усыновить (удочерить) ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 28 мая 2019 г. N 1952

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителями гражданам
Российской Федерации, постоянно проживающим
на территории Российской Федерации,
и постановке на учет в качестве
кандидата в усыновители
(с изменениями от 30 декабря 2014 г., 28 мая 2019 г.)

(Форма)

                                       Главе Администрации ______________

                                       ______________________ района(-ов)

                                       Исполнительного комитета г. Казани

                                       от ______________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       паспорт: ________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       проживающего(-ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                                  (полный адрес)

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 гражданство __________________________________, документ, удостоверяющий

 личность: _____________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства ______________________________________________________,

 /-\

 | | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

 \-/

 /-\

 | | прошу выдать мне заключение о целесообразности усыновления _________

 \-/ ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения)

 Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние     здоровья и

 характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

 Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

 ________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 ________________________________________________________________________

                            воспитании детей,

 ________________________________________________________________________

      в том числе информация о наличии документов об образовании, о

 ________________________________________________________________________

     профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

 _______________________________________________________________________.

                        кандидатов в усыновители)

 Сведения о  наличии  (отсутствии)  судимости  и (или)  факте  уголовного

 преследования:

/--\ не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

|  | свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности  и

|  | половой  свободы  личности,  против  семьи   и   несовершеннолетних,

|  | здоровья населения и общественной  нравственности,  а  также  против

\--/ общественной безопасности, мира и безопасности человечества

/--\ не  подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному     преследованию за

|  | преступления против жизни и здоровья, свободы, чести  и  достоинства

|  | личности, половой неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

|  | против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

|  | нравственности, а также против  общественной  безопасности,   мира и

\--/ безопасности человечества

/--\

|  | не имею неснятую или непогашенную  судимость  за  тяжкие  или  особо

\--/ тяжкие преступления

 Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

 Я, ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)