Приложение N 1. Заявление одного из родителей с просьбой изменить фамилию (имя) несовершеннолетнему

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на изменение имени
и (или) фамилии ребенка, не достигшего
четырнадцатилетнего возраста

                                    Руководителю Исполнительного комитета

                                    Зеленодольского муниципального района

                                    Республики Татарстан

                                    от _________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего(-ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                                (полный адрес)

                                    телефон: ____________________________

                                    паспорт: ____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

      Прошу изменить фамилию (имя) моему(-ей) сыну (дочери)

 _______________________________________________________________________,

                Ф.И.О. несовершеннолетнего(-ей) полностью

 ____________ года рождения, на фамилию (имя) "________________________",

      В связи с тем, что ________________________________________________

                      (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Права несовершеннолетнего(-них) не ущемляются.

      Даю согласие на работу с моими персональными данными.

    "___"_________ 20___ г.                     _____________

                                                  (подпись)