Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста 10 лет, на изменение имени и (или) фамилии

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на изменение имени
и (или) фамилии ребенка, не достигшего
четырнадцатилетнего возраста

                                    Руководителю Исполнительного комитета

                                    Зеленодольского муниципального района

                                    Республики Татарстан

                                    от _________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью ребенка,

                                    достигшего возраста десяти лет)

                                    проживающего(-ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                                (полный адрес)

                                    телефон: ____________________________

                                    паспортные данные ___________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

      Я согласен (не согласен) на изменение мне фамилии  (имени)  (нужное

 подчеркнуть) с ______________________ на _______________________.

      Даю согласие на работу с моими персональными данными.

     "___"__________ 20___ г.               _______________

                                               (подпись)