Приложение N 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на изменение имени
и (или) фамилии ребенка, не достигшего
четырнадцатилетнего возраста

                                    Руководителю Исполнительного комитета

                                    Зеленодольского муниципального района

                                    Республики Татарстан

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

 Я, ____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

 проживающий(-ая) по адресу: ___________________________________________,

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон,

                                   электронный адрес)

 ________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

 прошу исправить  техническую  ошибку  _________________________________,

 допущенную в разрешении на изменение имени и (или) фамилии  ребенка,  не

 достигшего четырнадцатилетнего возраста от ___________ N ___.

 дата решения номер решения

      Согласен(-на) на получение информации  об  исправлении  технической

 ошибки _________________________________________________________________

          (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

      "___"_________ 20___ г.                  _____________

                                                 (подпись)