Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки или попечительства
и назначению опекуна или попечителя
над совершеннолетним лицом, признанным
в судебном порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным

                                 Руководителю Исполнительного комитета

                                 Зеленодольского муниципального района РТ

                                 от ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                 проживающего(-ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                             (полный адрес)

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт: _______________________________

                                Заявление

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                                гражданина

 Я,

 _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку (попечительство)*

 \-/

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной основе

 \-/

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

      Материальные возможности, жилищные условия,  состояние   здоровья и

 характер работы позволяют мне  взять  совершеннолетнего  недееспособного

 или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

      Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным

   или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о

    наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении

     программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

 Я,

 _______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                         _______________________

                             (подпись, дата)

 * Ненужное зачеркнуть.