Приложение 4. Акт профилактического визита

Приложение 4
к Положению об осуществлении муниципального
контроля на автомобильном транспорте, городском
наземном электрическом транспорте в Нижнекамском
муниципальном районе

Форма Акта Контрольного органа

 Бланк Контрольного органа      _________________________________________

                                   (указывается должность руководителя

                                            контролируемого лица)

                                _________________________________________

                                    (указывается полное наименование

                                         контролируемого лица)

                                _________________________________________

                                 (указывается фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) руководителя

                                        контролируемого лица)

                                _________________________________________

                                 (указывается адрес места нахождения

                                         контролируемого лица)

                                   Акт

                    профилактического визита N _______

 ____________________                        "___" __________20__ года

 (место составления)

      Профилактический визит проведен в отношении:

 ________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 ________________________________________________________________________

      ИНН _______________________________________________________________

             (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

      проживающего по адресу: ___________________________________________

                               (адрес регистрации и фактического места

 ________________________________________________________________________

                          жительства гражданина)

 ________________________________________________________________________

      расположенного по адресу: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

      Профилактический визит проведен в рамках Положения о  муниципальном

 контроле _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем

                   использования видео-конференц-связи)

 с _____ час. _____ мин. по ______ час. _____.

      При    проведении    профилактического     визита     присутствовал

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного

        лица или уполномоченного представителя юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

      Вид деятельности контролируемого лица: ____________________________

      Виды объектов контроля: ___________________________________________

 (указываются виды объектов контроля из

 ________________________________________________________________________

     числа предусмотренных частью 1 статьи 16 Федерального закона

 ________________________________________________________________________

    от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

 ________________________________________________________________________

              муниципальном контроле в Российской Федерации"

      Категория риска объектов контроля: ________________________________

      Профилактический визит  проведен  следующими  должностными  лицами:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      В ходе проведения профилактического визита  проведены  консультации

 по  следующим  вопросам  (в  случае  если   консультации   проводились):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      По результатам проведения профилактического визита:

 ________________________________________________________________________

     (указание на информирование контролируемого лица об обязательных

            требованиях, предъявляемых к его деятельности либо

 ________________________________________________________________________

 к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска,

              основаниях и о рекомендуемых способах снижения

 ________________________________________________________________________

     категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности

             контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых

 ________________________________________________________________________

  в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей

                             категории риска;

 ________________________________________________________________________

    в случае если по итогам профилактического визита установлено, что

           объекты контроля представляют явную непосредственную

 ________________________________________________________________________

 угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой

              вред (ущерб) причинен, указываются выявленные

 ________________________________________________________________________

     нарушения обязательных требований со ссылкой на устанавливающий

                   требования нормативный правовой акт)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Перечень прилагаемых документов и материалов: _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Подписи лиц, проводивших профилактический визит: __________________

 ________________________________________________________________________

      С актом проведения профилактического визита  ознакомлен(-а),  копию

 акта со всеми приложениями получил(-а): ________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                              представителя)

 "___"_______20__г.                                        ____________

                                                            (подпись)