Приложение N 3. Подписной лист публичных слушаний (общественных обсуждений)

Приложение N 3
к Положению о порядке организации и проведения
публичных слушаний (общественных обсуждений)
в муниципальном образовании "Азнакаевский
муниципальный район"

Подписной лист
публичных слушаний (общественных обсуждений)

По вопросу:

"________________________________________________________"

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний (общественных обсуждений) по инициативе населения муниципального образования _________________ по вопросу:

"___________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения в возрасте 18 лет (дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Личная подпись

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения).

Уполномоченный представитель

инициативной группы граждан    ______________  ________________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)