Приложение N 1. Заявление одного из родителей с просьбой изменить фамилию (имя) несовершеннолетнему

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешения
на изменение имени и (или) фамилии ребенка,
не достигшего четырнадцатилетнего возраста
(с изменениями от 18 ноября 2021 г.)

(Форма)

                                        Главе Администрации

                                        _________________________________

                                        района(-ов) ИКМО г. Казани

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                        паспорт _________________________

                                        ________________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                                 (полный адрес)

                                        телефон: ________________________

                                Заявление

      Прошу изменить фамилию (имя) моему(-ей) сыну (дочери),

 ________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. несовершеннолетнего(-ей) полностью)

 ______________________________________________________ года рождения, на

 фамилию (имя) "_______________________________________________________",

 в связи с тем, что ____________________________________________________.

                     (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка)

      Права несовершеннолетнего(-них) не ущемляются.

      Даю согласие на обработку моих персональных данных.

      ________________                          ___________

           (дата)                                (подпись)

      Согласен (согласна) с заявлением моих родителей

 _______________________________________________________________________.

         (указать Ф.И.О. несовершеннолетнего, достигшего 10 лет)