Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту по выдаче разрешения
на использование земель или земельного участка,
которые находятся в государственной или
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута

	В Исполнительный комитет Альметьевского муниципального района Республики Татарстан
	Для физических лиц
	Фамилия имя и отчество
	Адрес регистрации
	Адрес место жительства
	Документ, удостоверяющий личность: паспорт
	Серия и номер
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Кем выдан
	Гражданство
	Для юридических лиц
	Наименование
	Адрес местонахождения
	ИНН
	ОГРН
	Сведения о представителе
	Ф.И.О.
	Документ, удостоверяющий личность: паспорт
	Серия и номер
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Кем выдан
	документ, удостоверяющий полномочия представителя
	Дополнительные сведения
	E-mail
	Номер телефона

                                Заявление

      Прошу выдать разрешение на использование __________________________

        кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется

          использование всего земельного участка либо части земельного

                     участка, или номер кадастрового квартала

 расположенного _________________________________________________________

                  (адрес места размещения объекта; предполагаемое место

                                  размещения объектов)

 площадью ____________ кв. м для ________________________________________

                                 (цель использования земельного участка;

 ________________________________________________________________________

 из перечня видов объектов, утвержденных постановлением Правительства РФ

                       от 3 декабря 2014 г. N 1300)

 на срок ____________________________.

	Необходимость установления для размещаемых объектов охранной, санитарно-защитной, иной зоны, устанавливаемой в соответствии с законодательством РФ
	К заявлению прилагаются следующие документы:
	копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги представителя заявителя (за исключением законных представителей физических лиц);
	схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ земель или земельного участка в системе координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости, - в случае, если планируется использование земель или части земельного участка;
	проект размещения объекта, который в случае подачи заявления в уполномоченный исполнительный орган государственной власти Республики Татарстан подлежит согласованию органом местного самоуправления муниципального образования, на территории которого находится земельный участок (запрашиваемое место размещения);
	согласие лица, чьи права и законные интересы могут быть затронуты.
	Подтверждаю свое согласие, на информирование о ходе рассмотрения заявления путем направления СМС сообщения
	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.
	Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны.
	Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
	Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан.

___________________       _________________(____________________________)

       (дата)                 (подпись)                (Ф.И.О.)