Приложение 5. Запись акта о смерти

Приложение 5

к Административному регламенту

администрации города Шумерля

по предоставлению муниципальной услуги

"Государственная регистрация смерти"

                                    Лицевая сторона Записи акта о смерти

ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ

Г. ШУМЕРЛЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N __________________

от "___" ____________________________________________ года

первый экземпляр

1. Фамилия
2. Имя	3. Отчество
4. Дата рождения "___" ___________ _____ года
5. Место рождения
6. Пол	7. Гражданство
8. Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Дата смерти "___" ___________ _____ года
10. Место смерти
11. Причина смерти

ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ

Г. ШУМЕРЛЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N __________________

от "___" ____________________________________________ года

второй экземпляр

1. Фамилия
2. Имя	3. Отчество
4. Дата рождения "___" ___________ _____ года
5. Место рождения
6. Пол	7. Гражданство
8. Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Дата смерти "___" ___________ _____ года
10. Место смерти
11. Причина смерти

                                  Оборотная сторона Записи акта о смерти

12. Документ, подтверждающий факт смерти:

а) документ  установленной  формы о смерти N ___ от "___" _________ года

________________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации или ф.и.о. частнопрактикующего

                       врача, выдавших документ)

б) решение  суда  об  установлении  факта  смерти или об объявлении лица

умершим (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________

                          (наименование суда)

от "___" ____________________________ года

в) документ о факте смерти необоснованно репрессированного

_____________________________________