Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение субсидии из республиканского бюджета Чувашской Республики

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 12 апреля 2012 г. N 133 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку определения объема

и предоставления субсидий из

республиканского бюджета

Чувашской Республики

социально ориентированным

некоммерческим организациям

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля 2012 г.

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на получение субсидии из республиканского бюджета Чувашской Республики

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата государственной регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
17.	Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
18.	Сумма запрашиваемой субсидии

Руководитель организации   ___________   ______________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          ___________   ______________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.

М.П.