Приложение N 3. Наградной лист

Приложение N 3
к Положению о награждении
медалью "За заслуги перед
городом Чебоксары"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

  /-----------------\                     _______________________________

  |                 |                                 (город)

  |                 |

  |                 |

  |      Фото       |                            Для представления к

  |     (4х5)       |

  |                 |                     _______________________________

  |                 |                              (форма поощрения)

  |                 |                     _______________________________

  |                 |

  \-----------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (точное наименование должности и организации

_________________________________________________________________________

                     с указанием организационно-правовой формы)

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                          (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                   (республика,  край,  область,  округ,  город,  район,

_________________________________________________________________________

                             поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                (профессия,  специальность,  направление   подготовки по

                                       образованию,

_________________________________________________________________________

              наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая    деятельность (включая    обучение    в   профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения  в  пп. 1-11  соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой   книжки, документов  об  образовании   и (или) квалификации   и

военного билета.

       М.П.

_____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика  с   указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

Кандидатура _________________________ рекомендована собранием  коллектива

или его советом, органом местного самоуправления

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, органа местного самоуправления,

_________________________________________________________________________

                        дата и номер протокола)

    Руководитель организации,                 Председатель собрания

органа местного самоуправления              коллектива или его совета

______________________________          _________________________________

          (подпись)                                 (подпись)

______________________________          _________________________________

     (фамилия и инициалы)                       (фамилия и инициалы)

М.П.    "___" ______________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

      (глава администрации ________________ района города Чебоксары)

_____________________________           _________________________________

          (подпись)                            (фамилия и инициалы)

М.П. "___" ______________ 20__ г.